题目：关于规范私立医院报销环节管理的建议

内容：

私立医院在费用报销方面与公立医院有着明显的区别。同一个患者，在区级公立医院看病需自理60-70%的费用；而在私立医院看病，不但不用承担医疗费用，医院还能解决生活费用。这种差别存在，主要体现在报销环节的管理上。

建议：为了让我们党的惠民政策得到健康、良好地运行，体现社会的公平公正，建议相关部门加大检查和监督力度，规范私立医院报销环节管理。

 

                长寿人社函〔2016〕45号

重庆市长寿区人力资源和社会保障局

关于区十七届人大六次会议第205号建议的

复函

王世碧代表：

  您提出的《关于规范私立医院报销环节管理的建议》的建议（第205号）已收悉。经研究办理，现答复如下：

  一、医疗保险主要报销政策

  私立医疗机构是医保定点服务机构之一，其主要报销政策与区级公立医疗机构相同，其符合医保政策范围内的费用实行计算机网络结算，具体如下：

  城乡居民医保住院主要报销政策：起付线300元，报销比例一档65%，二档70%。

城镇职工医保住院主要报销政策：起付线440元，报销比例在职87%，退休95%。

  二、已采取的管理措施

  关于您反映私立医院在费用报销方面与公立医院有着明显的区别，在私立医院不但不用承担一切费用，医院还能解决生活费的问题，据我们初步了解该现象的确存在，但非报销环节问题，而是私立医疗机构推行的“优惠活动”。其实质是医院利用部分病人占便宜的心理，采取“优惠”措施非正当竞争病员，以达到更多使用医保基金的目的。针对该种现象，市级管理部门及我单位均先后出台了相应管理办法。2014年，医保中心制定出台了《关于收集医保定点医疗机构开展各类“优惠活动”有关情况的通知》，并联合卫生行政部门对民营医疗机构进行了清理整顿。凡未经备案的医疗机构假借优惠招揽患者报销医保费用的，坚持发现一起查处一起。2015年，中心在对医疗机构违规使用医保基金的监管中，通过专项检查、交叉检查、重点督查等，追回违规报销医保费用39.7万元，并处31家医疗机构支付违约金 102.3万元，对违规医务人员暂停医保处方权、对违规医疗机构暂停结算等管理办法，较好维护了基金安全。

  三、下一步工作计划

  (一）加大宣传力度，发挥全民监督作用。建立健全顺畅的参保人员查询、投诉、反馈系统。加强参保人员就医信息公示，特别是探索住院就医信息公示到户籍地或居住地等，发挥全社会的作用，对医保基金使用进行监督，防范基金流失。一是加强医疗卫生常识的普及宣传，减少现有的医患形成共同体套取医保基金的现象，让市民主动拒绝小病大医，违规套现等行为。二是进一步加强医保定点服务机构政策经办培训，增强定点服务机构的政策执行力，提高定点服务机构医保服务水平。三是鼓励社会各界共同参与对医保定点服务机构的监督。要加大宣传力度，鼓励对医保定点服务机构违规行为的举报投诉，切实做好受理查办，落实医保违规行为举报投诉的奖励措施，营造社会各界共同监管的氛围。提高居民综合素养，变被动为主动监督医疗保险基金的使用，形成全社会共同监督管理。

  （二）强化医疗服务行为管理。协同卫生部门加强对医疗机构小病大医、挂床住院、滥检查、放宽住院指针、虚增医疗费用、超执业范围等违规行为的监督管理，并成立专家组定期或不定期的对医疗机构的诊疗行为进行规范和指导。总额控费是通过外部力量来约束医疗机构规范诊疗行为，促使医疗机构主动控费，引导老百姓的医疗需求向健康化方向发展，医疗机构诊疗行为的规范化内在力量尚需要通过行业标准严加管理，方能达到治本治标。

  （三）强化部门联合监督管理。成立联合组，对违规行为集体讨论裁决，严厉惩处，依法依规管理好医保基金。成立以人社局、社保局、卫计委、监察局、发改委、财政局、民政局、食药监局、审计局等单位为成员的医保基金联合监管委员会，联合执法，并落实责任范围。针对医保基金使用过程中的违规行为严肃查处，确保违规事件得到及时、有效处理。

  此复函已经区人社局杨岸鸿局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进我们的工作。

        重庆市长寿区人力资源和社会保障局

            2016年5月26日

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联 系 人：汤晓宏