根据区人大常委会2020年度工作安排，7月区人大常委会听取和审议区政府医保工作情况报告。为此，区人大社会建设委于6月在常委会分管领导带领下，通过现场查看、座谈交流、走访摆谈等方式对我区医保工作进行了全面了解，现就有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）区医疗保障局应时而立
2019年初，区机构改革将原区人力社保局“三险”职责，区民政局“医疗救助”职责，区卫健委“基本药物招采”职责，区发改委“药品和医疗服务价格管理”职责整合，归并一个机构管理，成立区医疗保障局（以下简称“区医保局”）。通过调研，我委认为，区医保局成立一年多来，紧盯职责，积极作为，敢于担当，勇于创新，成效明显，值得肯定。
（二）医保基金收支基本平衡
212019年底，全区医保参保79.2万人，参保率保持96%以上。其中职工医保14.9万人，城乡居民医保64.3万人。全区基金收入12.3亿元，基金支出12.7亿元。 全区职工医保政策范围内报销比例为83%、城乡居民医保住院政策范围内报销比例为75%，超过全市平均水平。全市医保工作考核全市第五位。
二、工作措施及其成效
（一）着力解决“看病贵”，医保制度改革不断深入
1.狠抓药品医用耗材改革，价格降幅较大
一是药品招采初具成效。国家带量采购政策实施较好，全区5家公立医院对中选药品集中采购量远远超过约定采购量，提前完成年计划。2019年以来，抗癌类专项采购292个品规药品实现大幅降价，带量采购药品平均降幅达53%，最高降幅达97%。同时，严格执行联合体采购制度，提供基本药品目录达3934个品规，下单响应率达96%以上。二是高值医用耗材专项治理效果明显。2019年，全区26家医疗机构在规定时间完成全面取消医用耗材加成、调整医疗服务项目价格工作，调整医疗服务项目价格1842项，大幅度减轻参保病人医疗自费支出。
2.狠抓医保支付改革，基金管控较好
一是医保支付方式持续深化。严格医保基金支出总额控制指标精细化管理，推行“总量控制、结余留用、超支分担”约束激励机制。2019年，实行医保付费总额控制节约基金4000万元。推行按病种付费，2019年至今，5家公立医院执行100个病种按病种付费，节约基金320万元。二是医保待遇支付范围标准重大调整。将涉及癌症、糖尿病等10余个临床治疗领域118个国家谈判药品纳入医保报销，将康复综合评定等20个服务项目纳入医保支付范围，将职工医保个人账户使用范围扩大到可以用于参保人购买商业健康保险、意外伤害保险，将居民医保门诊报销年限额2020年提高到200元，大病险起付标准从17067元降低到13193元，报销比例提高到60%。
（二）着力破解“就医难”，医疗报销政策不断优化
1.报销政策倾向基层医疗
一是设置阶梯式待遇报销政策。对职工医保和居民医保按级别分别设置不同的报销比例和起付线，医院级别越低起付线越低，报销比例越高，促进小病、普病到基层就医，控制小病大治。二是强化医保待遇引导机制。坚持上下级转诊合并起付标准，减轻参保人负担；坚持跨区三级医院就医申报审批和市外就医备案制度，避免过度选择性就医；坚持低级别医疗机构不能开展的检查项目，允许到高级别医疗机构检查，其费用拿回低级别医疗机构按政策报销。
2.报销流程着眼快捷高效
区医保局和卫健系统立足保障和改善民生，坚持问题导向，着力破解群众就医难题，补齐工作短板，认真落实城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障线”，全区所有医疗机构诊疗付费实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。患者就医，提供医保卡后即可实现全程“一站式”报销结算，患者只需缴纳自付费用。
3.跨省异地就医直接结算扎实推进
我区从2017年8月正式启动国家跨省异地就医直接结算工作。截至目前，我区参保人可在全国31个省市29701家医疗机构实现异地住院联网直接报销。同时，将3家区级医疗机构和4家药店与全国31个省市建立异地就医联网直接结算，将41家定点医疗机构纳入异地就医直接结算平台，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的问题。
（三）着力守好“救命钱”，医保乱象治理有力有效
1.扎实开展欺诈骗保行为整治
区医保局成立以来，把加强基金监管作为工作第一要务抓实抓好，坚持问题导向，破解工作难题，补齐管理短板。开发了住院病人实名制监管系统，开通了医保基金有奖举报热线电话，开展了打击欺诈骗保“百日攻坚”行动。建立联合监管、联合打击、线索案件移送工作机制，敢于动真碰硬。2019年，检查定点医药机构800余家，查处过度医疗、空床住院等行为600家，查处违规本金和违约金达1028万元。今年疫情期间，执法人员深入定点医疗机构查处违纪违规行为，收回收取违规本金、违约金650万元，在全区营造了良好的就医秩序。
2.有效规范药店刷卡行为
针对街谈巷议药店可以刷卡购买牛奶大米等突出问题，区医保局从2019年下半年着手开展工作调研，通过历时半年的前期准备，今年5月正式作出规范药店刷卡行为工作部署。凡是纳入医保刷卡药店必须遵守行业规定。明确规定米、油等生活用品为不可摆放范围，保健品类属于可上柜但不可刷卡的销售范围。
（四）着力打赢“攻防战”，战贫战疫扎实推进
1.助力脱贫攻坚，医保战贫精准实施
一是全区医保扶贫实现“四类”贫困人口基本医疗保障全覆盖。建立“四类”贫困人口“市+区+街镇”三级数据比对机制，扩大贫困人口监测范围，确保“四类”贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”“应保尽保”“应助尽助”。二是全面落实贫困人口“两升两降一取消一托底”倾斜政策。农村贫困人口区级医院住院报销比例上升10%，起付线降低50%，居民医保大病险报销比例上升5%，起付线降低50%；全面取消贫困人口大病险封顶线，有效防止因病返贫；医疗救助托底保障，报销比例70%以上。
2.助力新冠防疫，医保战疫多点发力
一是实施医保资金预付应急。全区23家定点医疗机构得到资金预付，有效保证了新冠肺炎的筛查、诊断和救治工作。二是实施新冠肺炎疑似和确诊患者“即参即享”，确保患者及时、有效得到救治。三是畅通药品器械挂网绿色通道，确保了防疫药品器械产品价格平稳、质量安全。四是优化医保事务办理便利措施，推行“不见面办”、“及时办”、“便民办”、“延期办”、“放心办”。五是支持企业复工复产，推行职工基本医疗保险阶段性减征和延缓缴纳制度。
三、存在困难与问题
（一）医保制度改革需进一步深化
一是医药、医疗、医保“三医联动”改革不够深入。“三医”改革契合度不高，政策合力不足，医保改革基础性导向作用还需进一步发挥。二是“以药养医”“以检养医”的医院生存发展方式还存在。三是实施“小病进社区、大病进医院”分级诊疗制度效果还不明显。基层医疗机构由于设备配置、诊疗技术、服务水平等方面差距，仍门可罗雀，医疗资源闲置严重。四是门诊费报销限额有待大幅提高。城乡居民医保门诊报销仍然偏低，难以满足日常门诊需求，特别是部分慢性病患者长期吃药不住院，门诊报销杯水车薪。
（二）医保基金监管需进一步细化
一是医保监管难度大。全区医疗机构和药店点多面广，实施基金有效监管任重道远。医疗行业专业性强，部分病种缺乏临床路径规范，监管也缺乏判断标准，医疗行为正误很难准确判定。少数医药机构将医患双方利益捆绑一起，伙同骗取、套取医保基金。仅靠医保部门与协议医疗机构签订的服务协议约束医疗行为，很难杜绝挂床住院、过度检查治疗、超量重复用药、增加收费项目、患者看病零自费等现象。二是医保总额预算制度需不断完善。实践中，实施总额预算制度，医疗机构超标较为普遍，部分医疗机构年末因医保额度不足，为减少“超支不补”经济损失，而降低服务质量或推诿就医。三是药店刷卡钻政策空子现象突出。属可刷医保卡范围允许上架“健”字号物品中，有婴儿奶粉、香菇食用品出现，生产商、销售商玩起“猫捉老鼠”游戏。
（三）医保筹资工作需进一步优化
一是筹资业务办理繁琐。2019年医保资金移交税务部门征收后，增加了基层处理问题的诸多程序。比如，同一业务要填两个部门不同表单，医保系统和税务代收客户端需同时处理，并同时协调两个业务部门，不仅延长了群众等待时间，而且成倍增加了工作量。二是业务系统不够完善。医保系统和税务代收客户端数据传递不及时，无法实现信息完全共享。同时，修改参保信息灵活性差。三是特殊人群医保资助缴费与城乡居民医保缴费政策出台不同步。群众对缴费多次跑路意见较大；工作人员也容易将参保信息录漏录错。
（四）医保工作力量需进一步强化
医保局工作力量尚未配齐到位，医保基金管理工作涉及面广社会影响大，现有工作力量与工作任务不匹配；基层医保金征收工作力量不足，街镇和村居工作人员承担了城乡居民医疗保险征收的主要工作，工作时间长，任务繁重。且随着电子信息化要求的增加，村居干部文化程度偏低年龄偏大，因此工作力不从心。由于基层人员薄弱，导致医保经办业务下沉较为困难。
四、工作建议
（一）持续将医保改革走深走实
一是始终坚持“三医”联动推医改。在宏观执行好国家、市级医改政策前提下，区政府进一步加强工作统揽，落实责任部门，统筹推进医药、医疗、医保三个领域精细化改革措施落地。二是不断完善“小病到社区，大病到医院，康复回社区”分级诊疗制度。高度重视医保在医改中的基础性作用，充分发挥医保政策引导调节作用，进一步优化不同级次医疗机构起付标准及报销比例，建立良好就医秩序。三是致力破解“小病住院”监督难。加强工作调研，对如何解决门诊报销少、小病住院治疗等问题提出合理化解决方案。
（二）持续将医保基金管严管好
一是加强医疗行为日常监管。首先管好医院。坚持问题导向，加快建立医保对医疗服务的外部制约机制，切实加强医疗机构规范执行医保政策的监督。其次管好医生。常态开展规范医生医疗行为专项整治，组织专家定期对疾病检查处方、用药处方及医嘱点评进行审核，将不合理诊疗行为纳入医生不良执业记录，促医生合理病施治。二是加强医疗机构骗保行为查处。加强部门联动，加大巡查抽查，坚持经济处罚和媒体曝光并重，严肃执纪问责，确保医保基金规范使用。三是加强药店医保刷卡监管。健全完善定点药店管理暂行办法，鼓励群众参与监督。严肃查处定点药店违纪违规行为。
（三）持续将医保扶贫落准落细
一是驰而不息开展健康医疗扶贫专项行动。建立健全防止返贫监测和帮扶机制，确保巩固提升不反弹、稳定脱贫不返贫，持续提升脱贫攻坚质量。二是健全用活贫困人口参保和资助两个台账。完善参保资助平台统计分析功能，加强平台监测情况常态化摸排和动态化调整，不间断摸清底数，比对信息、更新数据，及时查漏补缺。全面掌握已纳入资助参保的贫困人口情况，精准掌握未纳入资助参保边缘人口情况，确保患病就医贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助相关政策和“一站式结算”全面落实到位。
（四）持续将医保服务提质提效
一是加快医疗保障智能化监管系统建设，充分整合大数据、医保电子凭证、医保信息化系统、情景监控等模块和功能，提升医保基金监管智能化水平。二是配足医保基金监管、药品招采工作力量，落实好购买第三方服务，以更好适应医保改革发展需要。三是加强医保工作人员教育培训，切实增强责任意识，提供管理服务能力。四是优化医保基金筹资工作，坚持问题导向，认真采纳镇街各项合理化建议，及时完善业务系统，加强医保系统户籍人员信息核查，适时提供街镇参加城镇职工参保信息。
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